28 de jan de 2010

O novo rol de coberturas obrigatórias dos planos de saúde

Juliana Ferreira - 28/01/2010

Fonte: Espaço do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) em Última Instância


A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) editou a Resolução Normativa 211, publicada no Diário Oficial da União em 12 de janeiro de 2010, que trouxe o novo rol de procedimentos de cobertura obrigatória, ou seja, listou exames, consultas, cirurgias e tratamentos que, indiscutivelmente, devem ser cobertos pelos planos de saúde.

Em regra, a Agência manteve o proposto na consulta pública que precedeu à edição da resolução (consulta pública 31, encerrada em outubro de 2009), com a inclusão de procedimentos importantes para a garantia de assistência adequada ao usuário. Entre eles, estão alguns defendidos pelo Idec há anos, como o PET-SCAN oncológico (exame fundamental para identificação de tumores) e o transplante alogênico de medula óssea (medula doada por terceiro).

Além disso, foram corrigidas ilegalidades contidas em resoluções do extinto Consu (Conselho de Saúde Suplementar), órgão que antecedeu a ANS na regulação do setor de planos de saúde, e da própria agência, como a não cobertura de acidentes de trabalho em contratos coletivos e limitação de tempo de internação em hospital-dia em casos de doenças mentais.

Apesar das inclusões positivas e da correção da regulamentação, houve retrocesso em relação ao texto da consulta pública no que diz respeito aos procedimentos de psicologia, terapia ocupacional, nutrição e fonoaudiologia.

De acordo com a proposta inicial colocada em consulta pública, as consultas com nutricionistas seriam ilimitadas, a depender do diagnóstico; e haveria aumento do número de consultas com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais, a depender do diagnóstico (24 sessões/ano, 40 sessões/ano e 40 sessões/ano, respectivamente).

Mas, a resolução aprovada determinou que as sessões com nutricionistas e terapeutas ocupacionais ficaram restritas a 12 por ano; as de fonoaudiologia a 24 e as de psicologia a 40 por ano.

O Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) é contra a limitação das consultas com os especialistas, afinal, as pessoas marcam consultas quando têm necessidade e a restrição da quantidade de visitas ao profissional de saúde pode prejudicar o tratamento.

A prática de limitar o fornecimento de serviços pelos planos de saúde é considerada abusiva pelo Código de Defesa do Consumidor, que proíbe ao fornecedor de “condicionar o fornecimento de serviço, sem justa causa, a limites quantitativos” e "exigir do consumidor vantagem manifestadamente excessiva" (artigo 39, I e V).

O STJ (Superior Tribunal de Justiça) já manifestou por diversas vezes o seu entendimento no sentido de rechaçar as limitações impostas pelos planos de saúde, como as limitações a dias de internação hospitalar (RESP 601287/RS), a dias de internação em UTI (RESP 469911/SP), a sessões de quimioterapia (REsp 1115588/SP).

Além disso, permanecem de fora da nova lista da ANS outros procedimentos fundamentais para o restabelecimento da saúde do paciente, em especial transplantes que já são cobertos pela rede pública - como o de coração, de fígado e de pulmão.

O Idec considera, porém, que a própria existência do rol de coberturas obrigatórias é questionável. Isso porque a Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98) garante, em seu artigo 10, aos consumidores a cobertura dos tratamentos para todas as doenças listadas pela OMS (Organização Mundial da Saúde).

Portanto, todos e quaisquer tratamentos, salvo aqueles excluídos expressamente pela Lei de Planos de Saúde como os tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais e/ou para fins exclusivamente estéticos (descritos nos incisos do artigo 10 da Lei 9.656/98), que se fizerem necessários para o tratamento de doenças reconhecidas pela OMS devem ser cobertos pelos planos de saúde, independentemente de estarem ou não previstos no rol da ANS.

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor estabelece que são nulas as cláusulas contratuais que que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, sendo presumida exagerada aquela que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual (artigo 51, IV e parágrafo 1º, II).

Ora, qualquer cláusula contratual prevista em contratos de planos de saúde que exclua a cobertura de tratamentos que se fizerem necessários ao restabelecimento da saúde do consumidor evidentemente mostram-se contrárias à própria natureza do contrato, sendo, portanto, nulas. Assim, as limitações impostas pelo rol elaborado pela ANS que por ventura impedirem que o consumidor tenha acesso ao tratamento adequado para a doença que o acomete e acabarem, na prática, por excluir a cobertura da própria doença pelo plano de saúde podem ser questionadas, com base na Lei de Planos de Saúde e no Código de Defesa do Consumidor.

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